Riservato al protocollo

Spett.le	Provincia del Sulcis Iglesiente
                                                                                                    Area ambiente
                                                                                                    Ufficio Agricoltura

                                                                                                     Via Mazzini, 39
                                                                                                     09013 Carbonia 
                                                                                                     PEC: protocollo@cert.provincia.sulcisiglesiente.it

Oggetto: 	Comunicazione relativa all’espianto di alberi di olivo ai sensi dell'art. 1 del D.Lgs. Lgt. 27 luglio 1945, n. 475 e successive modificazioni.

Il/La sottoscritto/a 						nato/a 			il 			
Codice fiscale 				residente a 				 Prov. 		
In 											n. 		
Tel/Cell. 						 e-mail 							
In qualità di ______________________________ dei terreni di seguito indicati
COMUNICA
di voler espiantare n. (1)_______  alberi di olivo ubicati come di seguito indicato:
Estremi catastali	Località	Numero
Piante	
Comune	Foglio	Mappale			

					

///////////////	///////////	////////	Totale		
a tale scopo, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, dichiara: 
•	nei due anni precedenti la data odierna non ha espiantato alcun albero di olivo;
•	nei due anni precedenti la data odierna ha espiantato n° (1)_____ alberi di olivo;
Allega:
•	Corografia su IGM in scala 1:25000 dei terreni interessati all’intervento.
•	Autocertificazione attestante la proprietà dei terreni interessati all’intervento. (mod. EO_Autocert)
•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale.
Di autorizzare, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 196/2000 e dell’art.13 GDPR (Regolamento UE 2016/679), l’Amministrazione Provinciale del Sulcis Iglesiente alla raccolta dei dati personali che lo riguardano ed al loro trattamento anche con strumenti informatici, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, per le sole finalità istituzionali e strumentali dell’Ente.
Firma Leggibile 

______________li ____________________ 								
(1) la somma degli olivi da espiantare ed espiantati nell’ultimo biennio non può essere superiore a 5 unità, in caso contrario è necessario richiedere l’autorizzazione con il modulo “EO_Aut”